akt zgonu Maślarz Anastazja, 11/1821, dot. zgonu [akt prawny]
Roku tysięcznego osiemsetnego dwudziestego pierwszego dnia trzynastego miesiąca lutego o godzinie trzeciej po południu. Przed nami Proboszczem Złakowskim sprawującym obowiązki Urzędnika Stanu Cywilnego Gminy Złakowskiej Obwodu Gostyńskiego w Województwie Mazowieckim. Stawili się Szczepan Kępka liczący lat trzydzieści tudzież Piotr Czubak mający lat czterdzieści dwa obydwaj włościanie zamieszkali we wsi Złakowie Borowym w gminie Złakowa Kościelnego i oświadczyli nam iż dnia dwunastego miesiąca lutego roku bieżącego o godzinie jedenastej przed południem umarła Anastazja Maślarzowa wdowa mająca lat siedemdziesiąt matka żon wzwyż wspomnianych Szczepana Kępki i Piotra Czubaka w domu rzeczonego Szczepana Kępki w Złakowie Borowym pod numerem dziesiątym. Poczem akt niniejszy zejścia po przeczytaniu onegoż oświadczającym podpisaliśmy z wspomnianych nikt pisać nie umie
X. Jan Chmielewski Prob. Złakowski USC
