akt urodzenia Ambrozińskiej Stefanii, 289/1904, dot. urodzenia [akt prawny]
Działo się w Jeżowie dnia dwudziestego ósmego października/ dziesiątego listopada tysiąc dziewięćset czwartego roku o godzinie drugiej po południu. Zgłosił się Paweł Ambroziński rolnik mieszkający w Rewicy, lat czterdzieści trzy, w towarzystwie Szymona Borowskiego lat czterdzieści osiem i Józefa Kowalika lat pięćdziesiąt obydwaj rolnicy z Rewicy , i okazał Nam dziecię płci żeńskiej oświadczając, że urodziło się ono w Rewicy dzisiejszego dnia w piątej godzinie dnia, z ślubnej jego żony Marianny z Wieczorków lat trzydzieści sześć . Dziecięciu temu na Chrzcie Świętym odbytym dziś nadano imię Stefania, a chrzestnymi jego byli: Szymon Borowski i Józefa Ambrozińska. Akt ten zgłaszającemu i świadkom niepiśmiennym odczytany, Nami tylko podpisany.
Proboszcz Jeżowskiej Parafii Prowadzący Akta Stanu Cywilnego
/-/ podpis księdza
